Alguién voló sobre el nido del cuco: Avances de la psiquiatría actual

Esta semana en la que estamos, del 15 al 18 de Septiembre, se va a celebrar el Madrid el Congreso Mundial de Psiquiatría. Tendremos a los mejores especialistas de los 5 continentes debatiendo los grandes temas que se dan en nuestra especialidad. Debo decir que dos de las disciplinas que más han prosperado en los últimos años en la medicina son la Psiquiatría y la Cirugía Estética.

Llevo muchos años ejerciendo la profesión de psiquiatra y he asistido en las últimas décadas a avances de enorme importancia. He querido poner como título de este artículo la célebre película en donde Jack Nicholson es tratado como paciente hospitalario y se pueden ver las carencias y los métodos de terapia que dejan al descubierto errores y limitaciones importantes. Hoy, las cosas han cambiado en positivo, ya que los avances que se han ido produciendo han sido muy importantes.

El psiquiatra es un médico que se dedica a estudiar y tratar las enfermedades psíquicas, utilizando sobre todo la medicación (farmacoterapia) y pautas de conducta (psicoterapia). El psicólogo es un especialista en la conducta, que estudia el comportamiento y aplica técnicas psicológicas diversas (psicoterapia), pero que no emplea medicamentos. Ambos se complementan hoy de forma armónica, de modo que en cualquier equipo terapéutico comparten funciones clínicas en el día a día.

Las 4 enfermedades psíquicas más frecuentes hoy en Occidente son, por este orden: las depresiones, la ansiedad, los trastornos de la personalidad  y yo añadiría una cuarta, relativamente reciente y que ha ido in creccendo de forma exponencial y que viene hoy tanto al campo de la Psicología como de la Psiquiatría: las crisis conyugales. Esta es, en mi opinión, la paleta de colores que refleja mejor el mapa psiquiátrico que aflora en la falda del siglo XXI. De hecho, podemos decir que estamos en la era de la depresión, del estrés y del desamor y que éste podría ser el orden de llegada, aunque el análisis está erizado de dificultades.

La depresión es la enfermedad de la tristeza. En ella la melancolía y sus variantes llevan la voz cantante. Hoy en día hablamos de depresiones en plural, por su riqueza y diversidad. Hay dos modalidades contrapuestas, la endógena: que es debida a un desorden bioquímico cerebral de naturaleza compleja y que por decirle de alguna manera no es debido a ningún motivo y las exógenas o también llamadas reacciones depresivas y que como su nombre indica vienen de fuera y son debidas a acontecimientos negativos de la vida. Entre estas dos modalidades se da un espectro depresivo que puede ser predominantemente endógeno, exógeno o mixto. La OMS considera que hay alrededor de 300 millones de personas en el mundo que padecen esta enfermedad. En Europa, 60 millones. Se estima que por cada tres mujeres con depresión, solo hay un hombre que la padece.

Dentro de las depresiones endógenas los avances habidos en los últimos tiempos son de enorme alcance. Existen las depresiones monopolares (él ánimo baja solo en una dirección), las bipolares (en las que el paciente alterna fases depresivas y eufóricas) y las depresiones bipolares de ritmos rápidos (en las que esas alternancias del humor circulan con una enorme frecuencia y son un verdadero reto para el psiquiatra). En todas ellas contamos hoy con fármacos adecuados que las corrigen. Los antidepresivos más modernos además de curar la depresión frenan el apetito, reducen claramente el peso del paciente y se han puesto de moda. Y además, en las bipolares ya podemos emplear “vacunas” que frenan la recaída y que reciben el nombre de estabilizadores del ánimo (sodio, litio, rubidio, etc.) y que deben tener un seguimiento viendo que nivel de estas sustancias hay en sangre. En todas ellas la medicación puede ser vía oral, intramuscular e intravenosa, según la intensidad y duración del cuadro clínico. Aquí lo más importante es la medicación (farmacoterapia). Los factores genéticos son claves, así como haber tenido antecedentes familiares.

Quiero mencionar dos avances recientes. Uno es el estimulador magnéticostranscraneal, se trata de una bobina magnética que se plica en el polo frontal dominante, sin anestesia y que corrige las depresiones endógenas resistentes a los fármacos. Fue diseñada inicialmente en la Universidad Ben Gurion de Bersheva, en Israel, por los médicos Gresaro y Niemeyer, hoy está demostrada su eficacia con una evidente experiencia clínica.  Y más recientemente se está utilizando la estimulación intermitente del nervio vago, ya que éste constituye una vía de entrada  interesante a ciertas estructuras cerebrales relacionadas con este trastorno.

En las reacciones depresivas el pronóstico es peor, ya que su origen es debido a motivos negativos complejos. Hay, a su vez, dos modalidades: las debidas a macrotraumas: vivencias y frustraciones de gran dureza y que cualquier persona tardaría en recuperarse. La mujer es especialmente a los fracasos sentimentales y familiares, mientras que el hombre lo es a problemas económicos y profesional…hoy esto está cambiando, está claro. Otras, debida a microtraumas, impactos menudos pero que se suman y forman una constelación de factores negativos, que se deslizan hacia la depresión. Aquí lo más importante es la psicoterapia; y también, la labor y socioterapia. En nuestro país contamos con grandes profesionales en esta área.

La ansiedad es una emoción de alarma presidida por miedos y anticipaciones negativas en donde aparecen síntomas físicos, de conducta y mentales (ó cognitivos). Es algo experimentado por muchas personas y que acompaña al ser humano a lo largo de su vida. Es patológica cuando tiene una intensidad y  una duración tal que impiden realizar una vida normal. Se puede vivir de dos maneras: como ansiedad generalizada, que consiste en un estar tenso, inquieto, con desasosiego, en donde los síntomas somáticos principales son: taquicardia, sudación excesiva, dificultad respiratoria, opresión precordial…todo envuelto en miedos claros y difusos y pensando en negativo. La otra forma de presentación son las crisis o ataques de pánico. Son breves, aparecen de pronto y es la apoteosis de los temores desdibujados e imprecisos, mediante un murmullo de voces escurridizas en donde asoman el temor a la muerte, a la locura y/o a perder el control de uno mismo. Ambas tienen buen pronóstico y hoy contamos con ansiolíticos de gran eficacia: de acción rápida, intermedia o prolongada. Hoy el arsenal de medicamentos para la ansiedad forma un muestrario rico y de gran solvencia terapéutica. En las crisis es fundamental enseñar a esa persona a gestionar bien los miedos anticipatorios. Destacaría aquí las figuras del sudafricano Dan Stein, de Ciudad de Cabo, que lleva años investigando sobre todo esto y la de Yehuda del Hospital Monte Sinaí de Nueva York.

En tercer lugar nos encontramos con los trastornos de la personalidad, que son desajustes en la forma de ser y que hoy, en esta sociedad tan compleja en la que nos ha tocado vivir, se han multiplicado. Más de la mitad de ellas pasan sin ser diagnosticadas y esto agrava el tema. En un trabajo de investigación relativamente reciente, realizado por nuestro equipo, el desajuste de la personalidad mixto era el más frecuente: hipersensibilidad psicológica que conduce a ser demasiado vulnerable, no haber sido capaz de superar las heridas del pasado, cambios frecuentes de ánimo, tendencia a obsesiones preocupantes, bajo nivel de autoestima y un largo etcétera. Hoy hemos avanzado mucho en las técnicas de psicoterapia, que bien empleadas producen a medio lazo unos efectos muy positivos…pero todo debe partir que ese sujeto sepa y acepte su diagnóstico y se deje ayudar. Esto es clave. Un maestro en este campo es Theodor Millon, Catedrático de Psicología de la Universidad de Florida y diseñador de pautas de conducta en este terreno. También se ha avanzado mucho en estas estrategias, con buen rigor científico.

Y en cuarto lugar, nos encontramos con las crisis conyugales. Veo muchas parejas hechas con materiales de derribo. Cuando yo era estudiante de Medicina no se hablaba de esto en absoluto. Hoy es moneda corriente. Hay muchos equipos psicológicos y psiquiátricos trabajando en terapia de pareja. Gottman y Silver dirigen el Observatorio de Conducta Conyugal en Nueva York y son maestros en este campo. Unas pinceladas como sugerencias en este sentido: aprender a perdonar y a olvidar como primera medida, no sacar la lista de agravios y reproches del pasado, evitar discusiones innecesarias que erosionan a la pareja, luchar por no corregir al otro tan a menudo, aprender a dialogar, ser capaz de volver a empezar después de una crisis con nuevas ilusiones, etc. El amor de la pareja tiene un alto porcentaje de artesanía psicológica. Es el arte de priorizar al otro. Para estar bien con alguien, hace falta estar primero bien con uno mismo. Muchas parejas fracasan porque no tienen formación psicológica: falla la base. Igualmente la terapia de pareja se hace hoy con gran éxito, ambos deben querer de verdad arreglarlo.

La Psiquiatría es una rama de la amistad. Es ciencia y arte. Experiencia y sabiduría. Rigor en el conocimiento y humanidad que se vuelca. Actividad poblada de encuentros.

Enrique Rojas

Catedrático de Psiquiatría